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MODELLO V1.0 -11/05/2015 Cog-01: Auth: CM

Documento modello per raccolta dati da parte di Ordine e Collegio e Associazione

Autocertificazione

(ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

Per il riconoscimento dei crediti ECM per attività formative individuali di tutoraggio

Il/la sottoscritto/a ___________________________________

C.F. _______________________________

nato/a a _______________________ il ________________

tel. ________________________

email______________________

Esercitante la Professione di  ______________________________

Iscritto all’Ordine/Collegio/Associazione di ______________________________

Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione di __________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

Di aver partecipato ad attività di tutoraggio individuale(non attività di tutoraggio accreditata da Provider ECM) riservata ai professionisti sanitari che svolgono attività di tutoraggio all’interno di tirocini formativi e professionalizzanti,pre e post laurea previsti dalla legge, o nell'ambito di specifici PFA, solo se le attività svolte sono inquadrate nel programma formativo del professionista interessato.

Nome organizzatore*________________________________-

Tipo di struttura*:                    Pubblica                                                         Privata

Tutorggio*:                              Pre-laurea

                                                Post-Laurea

                                                All’interno di PFA aziendali

Data inizio attività di tutoraggio*        /     /20__ Data fine attività di tutoraggio*      /     /20__

Data inizio attività di tutoraggio*        /     /20__ Data fine attività di tutoraggio*      /     /20__

Data inizio attività di tutoraggio*        /     /20__ Data fine attività di tutoraggio*      /     /20__

Discente (CF/Nome) (facoltativo): ________________________

Obiettivo formativo*:                                                 TABELLA A   

Attività professionista*:                                              TABELLA B

Professione*:                                                             TABELLA C

Disciplina*:                                                                TABELLA D

*Campi obbligatori

Inoltre il sottoscritto dichiara di non essere assegnatario di uno specifico incarico istituzionale di insegnamento anche a titolo gratuito

Il sottoscritto conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 196/03.

Letto, confermato e sottoscritto.

                                                                                              ___________________________

                                                                                                                                                                                                                                                                  FIRMA

( Luogo) , DATA

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente.

 Allegare:

Documento in corso di validità (OBBLIGATORIO FORMATO PDF)

Attestato dell’attività di tutoraggio rilasciato da soggetto organizzatore ( Facoltativo MAX 3 Pagine FORMATO PDF)

TABELLE DA NON ALLEGARE – UTILI PER COMPILAZIONE

TABELLA A

Ambito/Obiettivo Formativo codice
APPLICAZIONE NELLA PRATICA QUOTIDIANA DEI PRINCIPI E DELLE PROCEDURE DELL'EVIDENCE BASED PRACTICE (EBM-EBN-EBP) 1
LINEE GUIDA -PROTOCOLLI – PROCEDURE                2
DOCUMENTAZIONE CLINICA. PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI DIAGNOSTICI E RIABILITATIVI, PROFILI DI ASSISTENZA – PROFILIDI CURA 3
APPROPRIATEZZA PRESTAZIONI SANITARIE NEI LEA. SISTEMI DI VALUTAZIONE, VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELL'EFFICIENZA ED EFFICACIA 4
PRINCIPI, PROCEDURE E STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO DELLE ATTIVITÀ SANITARIE

5

LA SICUREZZA DEL PAZIENTE. RISK MANAGEMENT 6
LA COMUNICAZIONE EFFICACE INTERNA, ESTERNA, CON PAZIENTE. LA PRIVACY ED IL CONSENSO INFORMATO 7
INTEGRAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE, INTERISTITUZIONALE 8
INTEGRAZIONE TRA ASSISTENZA TERRITORIALE ED OSPEDALIERA 9
EPIDEMIOLOGIA -PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI TECNICO-PROFESSIONALI

10

MANAGEMENT SANITARIO. INNOVAZIONE GESTIONALE E SPERIMENTAZIONE DI MODELLI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI (vedi nota 1) 11
ASPETTI RELAZIONALI (LA COMUNICAZIONE INTERNA, ESTERNA, CON PAZIENTE) E UMANIZZAZIONE DELLE CURE 12
METODOLOGIA E TECNICHE DI COMUNICAZIONE SOCIALE PER LO SVILUPPO DEI PROGRAMMI NAZIONALI E REGIONALI DI PREVENZIONE PRIMARIA 13
ACCREDITAMENTO STRUTTURE SANITARIE E DEI PROFESSIONISTI. LA CULTURA DELLA QUALITA' 14
MULTICULTURALITA' E CULTURA DELL' ACCOGLIENZA. NELL' ATTIVITÀ SANITARIA 15
ETICA, BIOETICA E DEONTOLOGIA 16
ARGOMENTI DI CARATTERE GENERALE: INFORMATICA E LINGUA INGLESE SCIENTIFICA DI LIVELLO AVANZATO. NORMATIVA IN MATERIA SANITARIA: I PRINCIPI ETICI E CIVILI DEL SSN 17
CONTENUTI TECNICO-PROFESSIONALI (CONOSCENZE E COMPETENZE) SPECIFICI DI CIASCUNA PROFESSIONE, DI CIASCUNA SPECIALIZZAZIONE E DI CIASCUNA ATTIVITÀ ULTRASPECIALISTICA. MALATTIE RARE 18
MEDICINE NON CONVENZIONALI: VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA IN RAGIONE DEGLI ESITI E DEGLI AMBITI DI COMPLEMENTARIETA' 19
TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE e/o STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIECONACQUISIZIONE DI NOZIONI DI TECNICO–PROFESSIONALI 20
TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO E CRONICO. PALLIAZIONE 21
FRAGILITA' (MINORI, ANZIANI, TOSSICO-DIPENDENTI, SALUTE MENTALE) TUTELA DEGLI ASPETTI ASSISTENZIALI E SOCIO-ASSISTENZIALI 22
SICUREZZA ALIMENTARE E/O PATOLOGIE CORRELATE 23
SANITÀ VETERINARIA 24
FARMACO EPIDEMIOLOGIA, FARMACOECONOMIA, FARMACOVIGILANZA 25
SICUREZZA AMBIENTALE E/O PATOLOGIE CORRELATE 26
SICUREZZA NEGLI AMBIENTI E NEI LUOGHI DI LAVORO E PATOLOGIE CORRELATE 27
IMPLEMENTAZIONE DELLA CULTURA E DELLA SICUREZZA IN MATERIA DI DONAZIONE TRAPIANTO 28
INNOVAZIONE TECNOLOGICA: VALUTAZIONE, MIGLIORAMENTO DEI PROCESSI DI GESTIONE DELLE TECNOLOGIE BIOMEDICHE E DEI DISPOSITIVI MEDICI. HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 29
EPIDEMIOLOGIA -PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI PROCESSO 30
EPIDEMIOLOGIA -PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI SISTEMA 31
TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE e/o STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIECON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI PROCESSO 32
TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE e/o STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIECON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI SISTEMA 33

Allegato C

Professione Codice
Assistente sanitario 9
Infermiere 14
Infermiere pediatrico 15

TABELLA D

Professione Disciplina Codice
Assistente sanitario Assistente sanitario 80
Infermiere Infermiere 85
Infermiere pediatrico Infermiere pediatrico 86